氏 名＊
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| 所 属 |
短期大学名＊ |
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所属部署・学内職名＊
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| 年 齢 |
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| 職 種＊ |
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入試広報経験年数＊ ※年数はおおよそで構いません。（１年未満の経歴は四捨五入）
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年 |
本研修会参加回数＊ ※過去に本研修会へ参加された回数(初めての場合は”0”)
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| 職場連絡先 |
電 話＊ |
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| メ ー ル＊ |
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| 個人緊急連絡先（携帯番号） |
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| 設置学科・専攻名及び入学定員＊ ※80文字以内で回答 |
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| 併 設 高 校＊ |
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併 設 大 学＊ |
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学 生 数
（収容定員）
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短 大＊ |
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| 大 学 |
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| 大学業務との兼務＊ |
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| 【アンケート・連絡事項】 |
1）今回の研修会に参加して、是非、情報交換したいことなどを具体的に入力してください。
※アンケートはより充実した研修会に向けて、運営の参考とさせていただきますので、是非ご協力ください。※80文字以内で回答
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| 2）その他、連絡事項 ※80文字以内で回答 |
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| 参加費振込情報 ※振込が遅れる場合や振り込み予定日が未定の場合は 2）その他、連絡事項欄にてお知らせください。 |
| 金融機関名・支店名 ※入力例：三菱UFJ銀行・神田支店 |
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参加費振込日 ※学内の事務手続きの関係で振込が遅れる場合は、2）に記載の上、振込予定日を入力ください。
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