| 氏 名 |
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| 所 属 |
短期大学名 |
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| 部署・学内職名 |
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| 職 種 |
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学生生活指導経験年数 ※年数はおおよそで構いません。（１年未満の経歴は四捨五入）
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年 |
本研修会参加回数 ※過去に本研修会へ参加された回数(初めての場合は”0”)
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| 職場連絡先 |
電 話 |
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| メ ー ル |
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個人緊急連絡先（携帯番号）
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設置学科（専攻、専攻科、別科は入力不要） ※80文字以内で回答
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短大の男女構成
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同一キャンパス内の四大併設
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学生数
（収容定員）
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短大 |
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人 |
| 四大 |
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人 |
分科会研修において関心の高いテーマ
※今回は３つのテーマを中心に討議を進めますが、運営の参考とするため関心の高いテーマを選択してください。
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【アンケート】今回の研修会に参加して、是非、情報交換したいこと、対応に苦慮していることなどを具体的に入力してください。分科会を有意義なものにするために、是非とも忌憚のないご意見をお寄せください。※80文字以内で回答
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【事務局への連絡事項】 ※80文字以内で回答 ※参加費に係る適格請求書（インボイス）の発行が必要な場合は①請求書の宛名、②請求書の発行日をお知らせください。 ※学内の事務手続きの関係で振込み名が法人名等になる場合は、その旨を入力してください。
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| 参加費振込情報 |
金融機関名
・支店名
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※入力例：三菱UFJ銀行・神田支店
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参加費振込日
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※学内の事務手続きの関係で振込が遅れる場合は、「事務局への連絡事項」にその旨を入力の上、振込予定日を選択ください。 |
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